Le patologie della spalla

1 Capsulite adesiva
2 Patologie della cuffia dei rotatori
3 Instabilità
4 Artrosi
5 Fratture e lussazioni

Capsulite adesiva
Si tratta di una patologia piuttosto frequente che spesso non viene correttamente diagnosticata
E’ più frequente nelle donne tra i 40 ed i 60 anni
Le cause più frequenti che favoriscono l’insorgenza delle capsulite sono.
eventi traumatici o microtraumatici a carico della spalla, postumi di interventi chirurgici, tendinopatria calcifica diabete mellito, malattie della tiroide, affezioni neurologiche( Parkinson), disturbi della personalità con uso di farmaci antidepressivi . Esistono anche forme di capsulite idiopatiche che insorgono spontaneamente senza una causa.
La capsulite adesiva è un processo infiammatorio che coinvolge la capsula , prima irritandola causando dolore a carico della spalla che aumenta durante la notte e poi rendendola anelastica con retrazioni tissutali responsabili di una progressiva limitazione funzionale con evidente difficoltà ad alzare e ruotare il braccio.
Tendenzialmente i pazienti affetti da capsulite guariscono spontaneamente ma in un arco temporale che varia dai 8 ai 14 mesi.
Il trattamento nella maggiorparte dei casi è di tipo conservativo, raramente chirurgico.
Il percorso riabilitativo associato ad una terapia farmacologica può risultare lungo e doloroso.
Per ottenere una guarigione più agevovole e rapida è consigliata la mobilizzazione della spalla in anestesia di plesso o in narcosi Si tratta di una manovra sicura che viene eseguita in regime di Day-surgery.
La chirurgia artroscopica è riservata,invece, a quei rari casi in cui si è avuto un insuccesso dei trattamenti conservativi.

Le patologie della cuffia dei rotatori

La Cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo che svolge la funzione biomeccanica di stabilizzatore dinamico di un’articolazione molto mobile ma anche molto instabile quale la spalla.
La cuffia dei rotatori è costituita da:
tendine sovraspinoso: abduce e ruota all’esterno (extraruota) il braccio
Stabilizza la testa nella glena

tendine sottospinoso: È il più potente extra-rotatore (70%)
Stabilizza la testa in abduzione, in extra-rotazione e in adduzione

tendine sottoscapolare: oltre alla funzione stabilizzatrice, il muscolo
sottoscapolare serve a compiere movimenti di intrarotazione

tendine piccolo rotondo: determina la rotazione esterna dell’omero. Depressore della testa nella glenoide

Le condizioni patologiche che colpiscono la cuffia dei rotatori interessano i tendini che la costituiscono e causano una sintomatologia dolorosa che genera una significativa disabilità.
Tali patologie includono condizioni meno gravi come l’infiammazione della cuffia dei rotatori (tendinopatia) o la tendinite calcifica, fino ad arrivare a condizioni più avanzate quali le lesioni che possono coinvolgere parzialmente o totalmente uno o più tendini
Infiammazione della cuffia dei rotatori

L’infiammazione della cuffia dei rotatori (tendinopatia) è una delle patologie più frequenti a
carico della spalla, interessando circa il 30-50% della popolazione generale.
L’infiammazione della cuffia è causata dall’utilizzo eccessivo e ripetitivo dell’articolazione
soprattutto nei soggetti che svolgono attività o specifici lavori che richiedono l’utilizzo
dell’arto al di sopra della testa Tale uso della spalla genera un sovraccarico sulle strutture
della cuffia con conseguenti “microlesioni” dei tendini coinvolti
Il paziente riferisce una sintomatologia tipica con un esordio graduale del dolore che
aumenta con il movimento e si accentua di notte.
La ridotta forza muscolare e la limitazione dei movimenti condizionano negativamente lo
svolgimento delle normali attività della vita quotidiana
L’obiettivo del trattamento è la riduzione del dolore. La sospensione temporanea
dell’attività lavorativa o sportiva associata all’utilizzo di Fans o alla somministarzione di
corticosteroidi per via infiltrativa locale sicuramente riducono la sintomatologia dolorosa.
Il percorso successivo prevede un programma di recupero del controllo e della stabilità
articolare e di rinforzo muscolare.

Tendinopatia calcifica
Si tratta di una patologia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici nella borsa sub acromiale o nel tessuto tendineo
Il sesso femminile statisticamente è più colpito rispetto al sesso maschile. L’età media si aggira tra i 40 -50 anni e l’arto dominante è il più interessato dalla patologia
Molte persone hanno una calcificazione in assenza di sintomi
Quando la calcificazione si associa ad una sintomatologia dolorosa (fase acuta) le indicazioni terapeutiche devono essere finalizzate alla risoluzione del dolore.
L’infiltrazione di cortisone durante la fase acuta, in genere determina un beneficio immediato.
Il lavaggio articolare garantisce un beneficio solo se viene eseguito in fase acuta e se si tratta di una calcificazione bursale.
Il protrarsi della sintomatologia dolorosa può essere causato da una concomitante lesione tendinea che giustifica il trattamento chirurgico.

Le lesioni della cuffia dei rotatori
Per lesione della cuffia della cuffia si intende la rottura di uno o più tendini della stessa.
Le lesioni sono prevalentemente di tipo degenerativo (90%) mentre più rare sono le forme traumatiche(10%).
L’incidenza della rottura della cuffia dei rotatori varia tra il 5% e il 40% della
popolazione (> % donne oltre i 50 anni e arto dominante).
Il tendine più frequentemente coinvolto è il sovraspinoso

I fattori che possono portare alla rottura della cuffia dei rotatori sono molteplici:
Conflitto sub acromiale
Invecchiamento tissutale con alterazioni caratteristiche tensili
Alterata vascolarizzazione
Sovraccarico meccanico
Modifiche della matrice tendinea
Trauma
Il paziente riferisce una sintomatologia dolorosa che aumenta progressivamente e si accentua durante la notte. Lamenta dolore alla mobilizzazione della spalla e riferisce una graduale perdita della forza.
Oltre all’esame clinico ci si avvale di esami strumentali quali la RMN
Possiamo classificare 3 tipi di lesione
LESIONE PARZIALE: del versante bursale o del versante articolare assenza di comunicazione tra l’articolazione e lo spazio sotto-acromiale
LESIONE COMPLETA: comunicazione tra l’articolazione e lo spazio sottoacromiale
LESIONE MASSIVA: Interessamento di due o più tendini

Il trattamento iniziale può essere conservativo e mira alla riduzione del dolore attraverso il riposo funzionale, la somministrazione di antidolorifici e l’utilizzo di terapie fisiche.
La lesione della cuffia,però, i NON GUARISCE SPONTANEAMENTE e nel tempo tende ad evolvere. Pertanto il trattamento chirurgico in artroscopia assume maggior valore

TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico prevede un tempo assolutamente artroscopico che ha il fine di verificare l’entità della lesione tendinea e ripararla.
La riparazione tendinea avviene attraverso la reinserzione del tendine sull’osso o attraverso suture tendinee senza reinserzione sull’osso( sutura funzionale)
Di seguito illustriamo le immagini salienti dell’intervento condotto per via artroscopica.

Instabilità della spalla

L’instabilità è una condizione patologica che si manifesta con dolore associato ad un eccessivo spostamento della testa omerale nella glenoide durante il movimento della spalla.
L’articolazione gleno-omerale è una enartrosi molto instabile dove è presente un “delicato equilibrio dinamico” fra mobilità e stabilità. Tale equilibrio è assicurato da diversi elementi stabilizzatori, distinti in statici e dinamici.
Gli elementi stabilizzatori statici sono costituiti da:
Morfologia dei capi ossei articolari .
Cercine glenoideo: struttura fibrocartilaginea che si inserisce lungo il margine della cavità glenoidea ampliando dimensioni, profondità e superficie di contatto con la testa omerale.
Strutture capsulo-legamentose: la capsula articolare rinforzata dai tre legamenti gleno-omerali, superiore, medio ed inferiore.
4- Pressione negativa intra-articolare e forze di coesione del fluido sinoviale.

Gli stabilizzatori dinamici dell’articolazione gleno-omerale sono costituiti dai muscoli sottoscapolare, sopraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo, i quali costituiscono il gruppo muscolare della cuffia dei rotatori, ed il capo lungo del muscolo bicipite.

Le instabilità di spalla vengono classicamente distinte in macro e micro-instabilità.

MACROINSTABILITA’ DI SPALLA Le macroinstabilità di spalla costituiscono un ampio capitolo in cui le differenti condizioni sono state classificate sulla base di criteri anatomo-patologici in: –
Instabilità traumatiche TUBS (Traumatic aetiology, Unidirectional instability, Bankart lesion, Surgery is required): traumatiche, unidirezionali, con lesione di Bankart; necessitano di riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche la possibilità di avere nuovi episodi di lussazione è inversamente proporzionale all’età del paziente, ovvero tanto più giovane è il paziente, tanto più facilmente può andare incontro nel corso della vita a lussazione. –
Instablità atraumatiche AMBRI (Atraumatic or minor trauma, Multidirectional instability, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift): atraumatiche, multidirezionali, generalmente bilaterali, il cui trattamento iniziale è riabilitativo e solo quando la soluzione conservativa fallisca si ricorre alla chirurgia mediante una plastica capsulare.
Tra queste due forme vi sono le instabilità AIOS (Acquired Instability Overstress Syndrome), ovvero instabilità acquisite dovute a stress articolari ripetuti. I pazienti in tali condizioni lamentano dolore subdolo che impedisce l’esecuzione di alcuni gesti atletici (schiacciata nella pallavolo, la battuta nel tennis etc.).
Si distinguono forme di instabilità anteriore e posteriore
Gli aspetti anatomo-patologici nelle forme traumatiche anteriori sono rappresentati dal distacco del complesso capsulo-labrale; questo distacco detende i legamenti gleno-omerali medio e inferiore, rendendoli privi di efficacia. ”. La lesione del labbro glenoideo fibrocartilagineo antero-inferiore può essere di 3 tipi: Lesione di Bankart: distacco del labbro dal periostio. Lesione di Perthes: scollamento del periostio con labbro inserito. Lesione ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion): è una lesione di Perthes con periostio ruotato inferiormente e si osserva nelle lussazioni abituali
Le alterazioni ossee che si associano frequentemente a queste, sono la lesione di Hill-Sachs, ovvero la frattura da impatto della porzione postero-supero-laterale della testa omerale e la frattura della porzione antero-inferiore della glena, tale condizione viene definita”bony-Bankart”
Nelle forme atraumatiche la lesione anatomo-patologica è la ridondanza del complesso capsulolegamentoso, principale stabilizzatore intrinseco della spalla (capsula ampia o inserzione capsulare anteriore molto mediale).
Meno frequente della variante anteriore è l’instabilità posteriore di spalla che rappresenta meno del 5% delle lussazioni di spalla. Si possono distinguere lussazioni posteriori traumatiche e sublussazioni posteriori (o instabilità posteriori recidivanti). Le lesioni anatomiche posteriori possono presentarsi sotto forma di lesioni isolate del cercine o associate a un vero e proprio scollamento capsuloperiosteo posteriore (lesione di Bankart inversa), di distensione capsulare frequentemente posteroinferiore, di lesione ossea tipo frattura o erosione della glenoide posteriore o di una lesione della testa dell’omero tipo MacLaughlin.

DIAGNOSI
L’anamnesi ed un esame clinico accurato sono il più importante mezzo per formulare una diagnosi corretta. L’esame radiografico può evidenziare la presenza di eventuali lesioni ossee mentre tecniche d’indagine più sofisticate quali Artro-Rmn consentono di evidenziare e quantificare le lesioni del cercine glenoideo e della capsula articolare.

TRATTAMENTO
L’instabilità anteriore traumatica di spalla viene trattata chirurgicamente in artroscopia. La tecnica di riparazione artroscopica garantisce una riparazione anatomica selettiva delle lesioni senza la dissezione dei tessuti molli circostanti. L’utilizzo di ancore in materiale sintetico o riassorbibile consente la reinserzione ed il giusto tensionamento del tessuto capsulolegamentoso. La mininvasività della tecnica consente di ridurre il dolore post-operatorio e di ottenere una rapida ripresa funzionale.
Il risultato del trattamento dipende oltre che dal gesto chirurgico dalla risposta cicatriziale e dalla gestione del post-operatorio da parte del fisioterapista.
Nei casi di lussazioni recidivanti ed in presenza di ampie lesioni ossee della glena(bony-Bankart) o della testa dell’omero ( lesione di Hill-Sachs engage) si ricorre alla chirurgia aperta eseguendo l’intervento di Latarjet.

MICROINSTABILITA’ DI SPALLA Le microinstabilità di spalla conseguono, generalmente, a microtraumi ripetuti in abduzione-extrarotazione forzata del braccio che si manifestano negli atleti lanciatori (volley, basket, tennis, baseball, football americano, etc). Un progressivo cedimento del legamento gleno-omerale medio ed in particolare del legamento gleno-omerale inferiore può compromettere la funzione di contenzione del complesso capsulolegamentoso. Ciò comporterebbe durante il movimento del lancio, una lieve traslazione antero-inferiore della testa omerale, rispetto alla cavità glenoidea, con un contatto tra la superficie articolare del tendine sovraspinoso ed il labbro glenoideo postero superiore. Tale condizione prende il nome di impingement interno o postero-superiore.
Nell’ambito delle microinstabilità si inseriscono le SLAP lesion (Superior Labrum Anterior to Posterior) legate ad un evento traumatico che comporta una rottura o un distacco da trazione del labbro glenoideo dal tessuto osseo in regione sopra equatoriale, laddove si inserisce il tendine del capo lungo del bicipite.

DIAGNOSI
In presenza di una Slap lesion, oltre all’esame clinico indispensabile è la RMN con mezzo di contrasto.

Grande attenzione è stata rivolta negli anni a questo tipo di lesione, per il frequente coinvolgimento di giovani atleti. La prima classificazione di questo tipo di lesione venne proposta da Snyder et al. nel 1990. Egli sulla base di valutazioni artroscopiche suddivise le SLAP lesions in 4 tipi; successivamente numerosi studi hanno dimostrato una buona correlazione tra artroscopia ed artro-RM nella diagnosi e nella classificazione delle SLAP lesion. Il TIPO I è caratterizzato da una friabilità, senza vera e propria rottura, della superficie articolare della porzione superiore del labbro glenoideo e con inserzione del capo lungo del bicipite indenne. Il TIPO II consiste in un distacco della porzione superiore del labbro con coinvolgimento dell’inserzione del tendine del capo lungo del bicipite. 6 Il TIPO III è rappresentato da una lesione a “manico di secchio” della porzione superiore del labbro con la parte centrale dislocata all’interno dell’articolazione, e le porzioni periferiche saldate alla cartilagine glenoidea. In questo tipo di lesione non vi è interessamento del capo lungo del bicipite. Il TIPO IV si differenzia dal tipo III per il coinvolgimento dell’inserzione del tendine del capo lungo del bicipite. Le frequenze riportate in letteratura, per ogni tipo di SLAP lesions, sono varie. Un’incidenza del 9,5-21 % è riportata per il tipo I; 41-55% per il tipo II; 6-33% per il tipo III; 3-15% per il tipo IV. La SLAP lesions di tipo II è quella identificata più frequentemente in artroscopia; simili prevalenze si hanno in artro-RM.
TRATTAMENTO
Il trattamento della Slap lesion è di tipo chirurgico e si avvale della tecnica artroscopica
L’intervento , eseguito in anestesia loco-regionale, prevede l’inserimento di un’ancora in materiale riassorbibile che permette di reinserire l’ancora bicipitale. Nei rari casi di grave sofferenza dell’ancora bicipitale, siesegue la tenotomia del c.l.b.o. .

ARTROSI dell’articolazione della spalla
La patologia degenerativa della cartilagine articolare della spalla ha una genesi multifattoriale. Nell’artrosi primaria la causa è rappresentata dalla presenza di una cartilagine geneticamente più vulnerabile. In questi casi la presenza di patologie concomitanti quali le lesioni della cuffia dei rotatori o l’instabilità di spalla portano velocemente ad una rapida e progressiva degenerazione articolare.(Fig 1)
Ci sono poi le forme artrosiche secondarie a patologie quali le rotture massive della cuffia dei rotatori (Fig 2)artriti reumatiche (Fig 3), la condromatosi, la necrosi avascolare (Fig. 4), o secondarie a patologie traumatiche (Fig. 5).
La sintomatologia dolorosa spesso si accompagna ad una lenta e progressiva riduzione della funzione articolare.
DIAGNOSI
La diagnosi clinica deve essere supportata da esami radiografici e da una Rmn.
TRATTAMENTO
Il trattamento conservativo dell’artrosi di spalla mira a ridurre la sintomatologia dolorosa ed a rallentare la sua evoluzione. L’utilizzo di Fans e la viscosupplementazione con le infiltrazioni di acido jaluronico possono aiutare nel controllare la sintomatologia dolorosa, mentre la terapia fisica aiuta a mantenere una adeguata mobilità articolare.
Quando il trattamento conservativo non consente più un controllo adeguato dei sintomi ed in presenza di deficit funzionali significativi bisogna prendere in considerazione la sostituzione protesica parziale ( Fig.6-7 ) o totale inversa.( Fig 8).

Fig 1 Artrosi primaria Fig. 2 Artrosi in rottura cuffia dei rotatori

Fig 3 Artrosi in artrite reumatoide
.
Fig 4 Necosi testa dell’omero

Fig.5 Artrosi post-traumatica

Fig. 6 Protesi parziale (Stemless) Fig.7 Endoprotesi

Fig. 8 Artroprotesi inversa